性别
出生_____年_____月
户口性质
农业非农
属别
城市低保农村低保
家庭住址
身份证号
患病种类
治疗医院
是否参加合作医疗
已用医药费
元
合作医疗补助费用
元
个人承担费用
元
申请人家庭成员
姓名称谓年龄健康状况职业备注
申请救助理由
社区村委会意见
负责人签字：盖章
_____年_____月_____日
乡镇审核意见
负责人签字：签字
_____年_____月_____日
民政局审批意见
负责人签字：盖章
_____年_____月_____日
申请城乡医疗救助，按照“申请人户主申请、社区居委会或村委会初审、事处镇、乡审核、区民政局审批”的程序进行。具体办理程序及标准：
1、申请书;2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市农村最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优待证》，以及当地规定的其它相关证件、证明以上证件需提供原件及复印件;4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证，城镇职工居民基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证以上材料均需提供原件;5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。
二、医疗救助每月审批一次，救助对象应在医疗终结出院后3_____个月内向民
政部门提出救助申请，过期不予受理。
三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救助标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。
四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效外地住院治疗的除外，但必须到区农合办加盖公章。
五、五保人员大病住院申报程序：
1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证明和入院通知、个人书面申请，交镇、乡、事处审查后，报区民政局备案，患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院的，应在一周内补办申报手续，否则按医疗救助一般对象给予医疗救助。
2、集中供养五保户需住院的，由院民所在敬老院书面报告并附诊断证明，报区民政局社救科备案，确因紧急情况需立即住院的，应在3日内补办相关手续，需到定点医院进行救治。
六、五保供养人员救助办法：
1、门诊费用救助：分散供养五保人员因病进行门诊治疗的，应持乡级以上门诊治疗，按实际数额的50%救助，最高金额全年累计不超过2000元;集中供养的按门诊费用实报实销。
2、住院费用救助：分散供养五保户因病住院的，新合疗报销后个人自付部分在10000元以内的实行实报实销，自付部分10000元以上的对超过10000元的部分按35%救助;全年累计救助不超过15000元。集中供养五保户因病住院的新合疗报销后实行实报实销。
3、分散供养五保户入院治疗费用应由本人、村组、乡镇办事处协调解决，出院后新合疗报销完结按程序进行医疗救助;集中供养五保户应由所在敬老院垫付，新合疗报销完结后按程序进行医疗救助。
2015
城乡医疗救助
民政部门：
本人系乡镇村社区居民。
家庭人口.现住.因患病，于年月在医院住院治疗，花费医疗费用元，造成家庭经济困难，特城乡医疗救助金。
此致敬礼!
申请人：
_____年_____月_____日
困难医疗救助申请书
民政部门：
本人，是哪里人，由于公公患有胃癌于_____年_____月_____日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
此致
敬礼!
申请人：
城乡临时救助申请书
我叫
家庭人口数
家庭类别
家庭详细住址
联系电话身份证号码户口所在地困难原因申请人签字摁手印_____年_____月日
城乡医疗救助申请程序
申请程序：由户主或患者持有效证件及材料到乡镇民政部门申请办理。
申请所需证件及材料：1、个人申请；2、个人填写申请审批表带近期照片2张；3、身份证、户口本户主及患者、粮补本存折复印件；4、低保、五保、优抚证复印件，边缘户提供收入；5、
城乡医疗救助申请、审核表
系乡社区村的城镇农村低保三无、五保、重大残病、特殊精神病病种救助对象，户主，保障人口人，现因患病，到医院住院治疗，家庭经济困难，难以支付治疗费用，请民政局给予解决医疗救助。
经过调查、公示，该户申请情况属实，符合城乡重大疾病医疗救助条件。
申请人：
调查人：经办人：
社区居民委员会
_____年_____月经审核、公示，该户申请情况属实，符合城乡重大疾病医疗救助条件。
审核人：经办人：
镇民政办公室_____年_____月
注：1、填表时申请人属于哪种类别的对象就保存哪种对象，其余的将其划掉，如：重大疾病救助，就要将“农村低保、三无、五保、户主、保障人口到人”的部分划掉。
2、调查人必须两个以上，调查人可以是经办人。